BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI BIASA/BERKEKUTU/PELAJAR MNS
(APPLICATION FORM FOR ORDINARY/ ASSOCIATE/ STUDENT MEMBER OF MNS)

Sila cetak serta lengkapkan borang dan kembalikan kepada (Please print and fill in the form and send to) Setiausaha, Persatuan Nuklear Malaysia (MNS),  d/a Institut Penyelidikan Teknologi Nuklear Malaysia (MINT), Bangi, 43000 Kajang, Selangor, Malaysia.  Fax: 03-8258262

Saya dengan ini memohon untuk menjadi (ahli biasa/ bersekutu/ pelajar)* MNS.  Saya akan mematuhi perlembagaan MNS dan peraturan-peraturannya.
*potong mana yang tidak berkenaan - untuk permohonan ahli pelajar sila sertakan surat sokongan institusi/ universiti.
I am herewith applying to become an (ordinary/ associate/ student member)*   of MNS.  I will abide by the constitution and regulations of the MNS.
(delete whichever is inapproptiate - for student member application please attach supporting document from your university)

1.  MAKLUMAT PERIBADI (PERSONAL INFORMATION)

Nama Penuh (Full Name)
No. K.P. (I.D. No.) Kewarganegaraan (Citizenship)
Tarikh Lahir (Date of Birth) Tempat Lahir (Place of Birth)
Alamat Tetap
(Permanent Address)
Alamat Surat Menyurat 
(Mailing Address)

2.  PENCAPAIAN AKADEMIK (ACADEMIC QUALIFICATION)

Kelulusan Tertinggi
(Highest Degree Attained)		 Tahun Diperolehi
(Year of Graduation)
Bidang (Field of Study)
Institusi/ Universiti
(Institution/ University)

3.  MAKLUMAT PEKERJAAN (EMPLOYMENT INFORMATION)

Jawatan Disandang (Designation)
Nama/ Alamat Majikan
(Employee)
Nombor Telefon (Tel.  No.) Nombor Faks (Fax No.)
Alamat E-mail - jika ada (E-mail Address - if available)

4.  PERAKUAN PEMOHON (CERTIFICATION)
Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang di atas adalah benar. (I certify that the above information is correct)

Tandatangan (Signature) Tarikh (Date)

Untuk Kegunaan MNS (For MNS Use)

Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan

Nombor Ahli

Ulasan

Jenis Ahli

Tandatangan

Tarikh