BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI
KORPORAT MNS
(APPLICATION FORM FOR CORPORATE MEMBER OF MNS)
Sila cetak serta lengkapkan
borang dan kembalikan kepada (Please print and
fill in the form and send to)
Setiausaha, Persatuan Nuklear Malaysia (MNS), Institut Penyelidikan Teknologi
Nuklear Malaysia (MINT)
Bangi, 43000 Kajang, Selangor, Malaysia. Fax: 03-8258262
Saya, mewakili syarikat, dengan ini memohon
untuk syarikat menjadi ahli koporat MNS. Saya akan mematuhi perlembagaan MNS dan
peraturan-peraturannya.
I, on behalf of the company, am herewith applying for the company to be a
corporate member of MNS. I will abide by the constitution and regulations of
the MNS.
1. PROFAIL SYARIKAT ( COMPANY PROFILE)
| Nama Syarikat (Company Name) | |
| Bidang Perniagaan Syarikat
(Company Activity) |
|
| Alamat Syarikat (Company Address) |
2. MAKLUMAT WAKIL SYARIKAT ( COMPANY REPRESENTATIVE INFORMATION)
| Nama Penuh (Full Name) | |||
| Jawatan Disandang (Designation) |
|||
| No. K.P. (I.D. No.) | Kewarganegaraan (Citizenship) | ||
| Tarikh Lahir (Date of Birth) | Tempat Lahir (Place of Birth) | ||
| Alamat Tetap (Permanent Address) |
|||
| Alamat Surat Menyurat
- jika lain dp. di atas (Mailing Address - if different from above) |
|||
| Kelulusan Tertinggi (Highest Degree Attained) |
Tahun Diperolehi (Year of Graduation) |
||
| Bidang (Field of Study) | |||
| Institusi/ Universiti (Institution/ University) |
|||
| Alamat E-mail - jika ada (E-mail Address - if available) |
| Homepage Syarikat - jika ada (Company Website Address - if available) |
3. PERAKUAN PEMOHON (CERTIFICATION)
Saya mengaku bahawa semua kenyataan yang di atas adalah benar. (I certify that the above information is correct)
| Tandatangan (Signature) | Cop Syarikat | ||
| Tarikh (Date) | (Company Stamp/ Chop) |
Untuk Kegunaan MNS (For MNS Use)
| Permohonan Diluluskan / Tidak Diluluskan | Nombor Ahli | ||
| Ulasan | Jenis Ahli | ||
| Tandatangan | Tarikh | ||